Beholderens bruger
Navn*
Gade*
Postnr*
By*
Telefon*
Mobil
Beholderens ejer, hvis anden end bruger
Navn
Gade
Postnr
By
Telefon
Mobil
Beholderens beliggenhed
Navn*
Gade*
Postnr*
By*
BBR
Telefon*
Mobil*
Kommunen, hvor beholderen ligger
Kommune
Gade
Postnr
By
Beholderoplysninger
Opførselsår
Rumfang (m³)
Højde (m)
Form*	Cirkel Firkant
Beholdernavn *
Beholdertype	Pladsstøbt beton med kabler uden kabler
	Betonelementer med kabler Synlig kabler usynlige kabler
	Betonelementer uden kabler
	Bloksten
	Stål
	Anden type - Hvilken producent
Anvendelse	Gylle Andet Anvendes ikke
	Hvis andet, hvilket
Andre gødningsbeholdere på adressen	Nej Ja - Hvis ja, antal Byggeår
Låg/afdækning	Intet
	Betonlåg
	Telt
	Andet - hvis andet, hvilket
Fundering m.v.
Nedgravningsdybde	ca. m
Omfangsdræn	Nej Ja
Spjæld	Nej Ja Enkelt Dobbelt
Rustfrit	Nej Ja
Er beholderen repareret	Nej Ja Ved ikke
hvis ja, reparationsår
Hvad er repareret
Denne ordre er afsendt af
Navn*
Dato*
Et "*" indikeret et påkrævet felt